Resous Manm yo Nou kontan ou te chwazi rantre nan Solis Health Plans - ou fè yon pa anplis pou yon sante optimal. Isit la, ou pral jwenn dokiman enpòtan sou plan ou ki pral ede ou jere plan sante ou. Nan Solis, li enpòtan anpil pou nou asire ke manm nou yo konprann benefis yo genyen ak kijan yo ka itilize yo. Se poutèt sa, nou devlope yon gid itil ki montre kijan manm yo ka tire pi bon pwofi nan zouti nou ba yo a. Avi sou Règleman sou enfòmasyon prive Telechaje
Nan Solis Health Plans , nou vle asire nou ke manm nou yo gen konsèy yo bezwen pou yo pran pi bon desizyon yo pou swen yo.lis vandè ekipman medikal dirab (DME) ki kouvri. kouvri menm DME ak Original Medicare. Pou ede w tire pi bon pwofi nan benefis dantè w yo, nou kreye yon Gid Dantè ak yon lis konplè sèvis ak pwosedi ki kouvri yo. Manm nou yo trè enpòtan pou Solis Health Plans Nou travay di pou asire tout manm nou yo satisfè avèk nou. Sepandan, si ou gen yon plent oswa yon enkyetid, ou ka depoze yon plent. Yon plent se yon plent ki eksprime mekontantman ak nenpòt aspè nan operasyon, aktivite oswa konpòtman yon plan sante Medicare, oswa founisè li yo. Nou refize demann ou an pou yon detèminasyon òganizasyon/pwoteksyon akselere. Nou refize demann ou an pou yon rekonsiderasyon akselere/apèl Pati C ak/oswa yon nouvo detèminasyon/apèl Pati D. Ou pa dakò ak desizyon nou pou nou pwolonje delè a pou nou fè yon premye detèminasyon òganizasyon/pwoteksyon oubyen yon rekonsiderasyon akselere/apèl Pati C ak/oswa yon nouvo detèminasyon/apèl Pati D. Apèl Yon apèl se aksyon ou menm oswa reprezantan otorize ou a ka pran si ou pa dakò ak yon desizyon. Solis Health Plans te pran sou yon Detèminasyon Òganizasyon. Lè nou fin fè revizyon an, n ap ba ou desizyon nou an. Gen senk nivo siksesif nan pwosesis apèl la:Nivo 1: Rekonsiderasyon pa plan sante a. Nivo 2: Revizyon pa Antite Revizyon Endepandan an (IRE). Nivo 3: Odyans devan yon Jij Dwa Administratif (ALJ). Nivo 4: Revizyon pa Konsèy Apèl Medicare (MAC). Nivo 5: Revizyon pa yon Tribinal Distri Federal. Yo ka fè apèl kont yon desizyon nan pwochen nivo a lè antite apèl ki pi ba a bay yon desizyon ki pa favorab pou manm nan. Chak lèt desizyon defavorab ap bay enstriksyon sou kijan pou ale nan pwochen nivo apèl la. Ou menm oswa reprezantan otorize w la ka ale nan premye nivo apèl la lè w mande Solis Health Plans pou revize desizyon detèminasyon pwoteksyon defavorab la.Kijan Pou Depoze yon Plent ak/oswa yon Apèl Ou menm oswa reprezantan otorize ou a ka depoze yon plent bay Solis Health Plans pa pita pase 60 jou apre ensidan an. Ou ka fè sa nan nenpòt nan fason sa yo:Vèbalman: Nan ekri: Nimewo faks: 833-615-9263 Adrès postal: Si depoze yon plent sou sitwèb CMS la .Fòm Refus pou Redètifikasyon Medikaman sou Preskripsyon Medicare Telechaje
Èske Jesyon Ka a bon pou ou? Si ou gen plis pase youn nan kondisyon sa yo: Maladi kè, Dyabèt, Asm, oswa Maladi poumon obstriktif kwonik. Si ou fèk sòti nan yon lopital pou pasyan entène. Si ou te antre nan yon lopital sikyatrik oubyen si yo te dyagnostike ou ak nenpòt nan maladi sa yo: Twoub bipolè, Twoub depresyon majè, Twoub paranoya, Eskizofreni, oubyen twoub eskizoafektif. Si ou pran 8 oswa plis medikaman diferan. Si w ap lite ak alkòl, opyoyid, oswa lòt dwòg rekreyasyonèl. Ki moun ki ka jwenn aksè a sèvis Jesyon Ka yo: Biwo doktè yo. Responsab Ka/Planifikatè Sorti. Travayè Sosyal yo. Travayè Ka Medicaid oswa Sekirite Sosyal. Reprezantan Sèvis Kliyantèl. Yon Manm oswa Pati Responsab li. Kijan Manadjè Ka yo ka ede w? Travay pou amelyore kalite lavi ou, eta fonksyonèl ou ak sante jeneral ou. Ede ou navige nan sistèm swen konplèks la. Ede ou konprann benefis swen sante endividyèl ou pou ou ka tire pi bon pwofi nan plan ou an. Sèvi kòm yon edikatè lè ou gen kesyon konsènan swen sante ou. Ede ou jwenn aksè a resous kominotè ou bezwen pou viv pi byen. Sipòte epi ranfòse tretman ak terapi ou rekòmande yo. Our Case Managers believe in taking a holistic approach to health care. They will work with you to form a personalized care plan to help you establish your priorities and achieve your maximum health potential. A Solis Case Manager will also collaborate with you, your care team, providers and in-network specialists to ensure you receive high-quality care. To get started or to opt-out of Case Management: Call 833-896-3762 (TTY: 711)Pou mande Otorizasyon Sèvis, tanpri telechaje fòm lan isit la 844-447-6547 Avètisman: Yo devlope epi adopte gid klinik pou etabli kritè klinik ki baze sou prèv pou desizyon sou jesyon itilizasyon. Solis Health Plans ka delege desizyon jesyon itilizasyon sèten sèvis bay twazyèm pati delege, ki ka devlope epi adopte pwòp kritè klinik yo. Gid klinik yo aplikab pou sèten plan. Gid klinik yo aplikab pou manm ki enskri nan plan Medicare Advantage sèlman si pa gen okenn kritè etabli pou sèvis espesifye a nan yon detèminasyon pwoteksyon nasyonal (NCD) oswa detèminasyon pwoteksyon lokal (LCD) Sant pou Medicare ak Medicaid Services (CMS) nan dat yon demann otorizasyon alavans. Sèvis yo sijè a tèm, kondisyon, limit règleman yon manm ak lalwa leta ak federal ki aplikab yo. Tanpri fè referans a dokiman règleman manm nan (pa egzanp, Sètifika/Prèv Pwoteksyon, Orè Benefis) oswa kontakte Solis Health Plans nan 844-447-6547. *Komite Enstiti Medsin sou Jesyon Itilizasyon pa Twazyèm Pati yo: Kontwole Pri yo, Chanje Swen Pasyan an? Wòl Jesyon Itilizasyon an. Nan Gray, BH, ak Field, MJ, eds. Washington, National Academy Press, 1989.Detèmine Nivo Swen ak Pwoteksyon Yo ka fè evalyasyon swen an anvan ou resevwa swen an, ke yo rele tou Pre-sèvis, pandan w ap resevwa swen an, ke yo rele tou Revizyon similtane, oubyen apre ou fin resevwa swen an, ke yo rele tou Revizyon Retrospektiv.Revizyon Similtane Nou ka evalye swen ou pandan w nan lopital la oswa pandan w ap resevwa tretman ekstèn. Objektif nou se ede asire ke moun nan resevwa bon nivo swen, nan bon moman, nan bon kote a, epi a yon pri rezonab. Atravè revizyon similtane, nou detèmine si plan moun nan kouvri tretman k ap sibi revizyon an. Kolekte enfòmasyon nan men ekip swen an sou kondisyon ak pwogrè moun nan. Detèmine pwoteksyon an dapre enfòmasyon sa a. Enfòme tout moun ki enplike nan swen pasyan an sou detèminasyon pwoteksyon an. Idantifye yon plan ki gen ladan l egzeyat ak swen kontinyèl pi bonè posib pandan sejou a. Evalyasyon kontinyèl plan an pandan sejou a. Idantifye manm yo pou referans nan pwogram espesyalize ki gen ladan jesyon ka oswa jesyon maladi. Revizyon similtane a ka fèt pa telefòn, faks, oswa sou plas nan etablisman an. Revizyon retrospektiv se pwosesis pou detèmine pwoteksyon apre yo fin bay tretman an.Konfime kalifikasyon yon manm ak disponiblite benefis yo. Analize done swen pasyan yo pou sipòte pwosesis detèminasyon pwoteksyon an Revizyon retrospektiv disponib lè egzijans pre-sètifikasyon ak notifikasyon yo te satisfè nan moman sèvis la te bay la, men dat sèvis yo pa koresponn ak reklamasyon ki te soumèt la. Revizyon retrospektiv pa disponib lè reklamasyon yo se pou sèvis anbilatwa elektif oswa sèvis entène lopital ki te bezwen pre-sètifikasyon epi pre-sètifikasyon pa t fèt anvan yo te bay sèvis la. Si sèvis entène lopital la te bezwen pre-sètifikasyon men li te bay kòm yon sèvis ijans, notifikasyon obligatwa nan yon jou ouvrab apati dat admisyon an.Kesyon yo poze souvan (FAQ) Ou gen dwa mande Solis Health Plans pou peye pou atik oswa sèvis ou panse ki ta dwe kouvri, yo rele sa tou yon desizyon sou pwoteksyon.Kijan pou fè yon demann? Rele nou gratis nan 1-844-447-6547. Ou ka rele nou lendi jiska vandredi, soti 8è dimaten rive 8è diswa (lè lès) ant 1ye avril ak 30 septanm oubyen sèt jou sou sèt soti 8è dimaten rive 8è diswa soti 1ye oktòb rive 31 mas. Si ou rive nan sistèm otomatik nou an apre lè travay oubyen nan jou ferye, tanpri kite non w ak nimewo telefòn ou, epi n ap rele w nan fen pwochen jou ouvrab la. Sèvis pou Manm yo genyen sèvis entèprèt gratis tou pou moun ki pa pale angle. Apèl TTY 711 nan nimewo sa a gratis.Kontakte nou pa faks si ou gen yon demann pwoteksyon akselere. : Konbyen tan sa pral pran pou jwenn yon desizyon sou pwoteksyon an? N ap itilize dat limit "estanda" sof si nou te dakò pou itilize dat limit "akselere" (rapid) yo.Desizyon sou pwoteksyon estanda Yon desizyon estanda sou pwoteksyon vle di n ap ba ou yon repons nan 14 jou apre nou fin resevwa demann ou an.Desizyon rapid sou pwoteksyon Si ou panse sante ou ka gravman domaje oswa ou ka pèdi kapasite ou pou fonksyone lè ou tann 14 jou abityèl yo pou yon desizyon, ou ka mande yon desizyon "akselere" (rapid). Ou dwe ap mande asirans pou swen medikal ou poko resevwa. (Ou pa ka jwenn yon desizyon rapid sou asirans si demann ou an konsène peman pou swen medikal, ou deja resevwa.) Ou dwe pran yon desizyon rapid paske itilizasyon dat limit abityèl yo ka lakòz gwo domaj nan sante w oswa afekte kapasite w pou w fonksyone. Kijan pou mande yon desizyon rapid sou pwoteksyon Tan pwolonje pou yon desizyon Lè nou di ou nou p ap kouvri yon sèvis? Kilè yon apwobasyon nesesè anvan yo resevwa yon atik oswa yon sèvis? Pou Solis ka trete yon demann Plent oswa/ak Apèl ki soti nan yon lòt moun apa de ou menm (manm nan), doktè w la, doktè ki preskri w la (Pati D), oswa yon lòt moun ki preskri medikaman (Pati D), nou dwe gen otorizasyon nan men w. Ou ka nonmen nenpòt moun kòm reprezantan w lè w voye yon fòm Nonmen Reprezantan ki siyen pa ou menm ak reprezantan an. Yon reprezantan ki nonmen pa tribinal la oswa k ap aji an akò ak lalwa eta a kapab tou depoze yon demann pou ou apre li fin voye fòm reprezantan legal la ban nou.Kijan pou nonmen yon reprezantan Règ Medicare yo pèmèt ou nonmen yon reprezantan nan pwosesis plent ak/oswa apèl yo. Manm yo ka kontakte Biwo Sekirite Sosyal lokal yo a, jwenn èd nan men Ajans pou Granmoun Aje lokal la, oswa depatman Sèvis pou Manm Solis la. Ou ka nonmen nenpòt moun (tankou yon fanmi, yon zanmi, yon defansè, yon avoka, yon doktè, ak/oswa yon lòt moun ki preskri medikaman, oswa yon anplwaye yon famasi, yon òganizasyon charitab, oswa yon lòt peman segondè) pou aji kòm reprezantan legal ou. Nominasyon an konsidere kòm valab pou yon ane apati dat ou menm (manm nan) ak reprezantan legal ou siyen Fòm Nominasyon Reprezantan an. Reprezantan legal la gen menm dwa ak manm nan sou demann lan. Yo ka soumèt prèv pou ou. Reprezantan legal la ka gen aksè a enfòmasyon pèsonèl sou ou. Pou nonmen yon reprezantan legal, ou dwe ranpli Fòm Nonmen Reprezantan an (Fòm CMS-1696) Enstriksyon pou Soumèt yon Fòm Deziyasyon Reprezantan1-833-615-9263 Adrès Postal: 1-844-447-6547 , TTY 711, soti 8è dimaten rive 8è diswa sèt jou sou sèt soti 1ye oktòb rive 31 mas epi soti 8è dimaten rive 8è diswa lendi jiska vandredi soti 1ye avril rive 30 septanm. Fason fasil pou enskri Yon Vizit Pèsonalize.(844) 447-6547 .Orè Operasyon: Telechaje Fòm Enskripsyon an. Ou ka jwenn aplikasyon enskripsyon nou an anba a: Aplikasyon Enskripsyon 2025. Moun ki benefisye Medicare yo kapab enskri tou nan Solis Health Plans atravè Sant Enskripsyon sou Entènèt CMS Medicare ki sitiye nan http://www.medicare.gov Dezabònman ( Solis Health Plans Lè CMS fin resevwa yon demann pou dezabònman, plan an ap voye yon lèt konfimasyon dezabònman ba ou nan dis (10) jou kalandriye. Yon fwa CMS konfime dezabònman an, plan an ap voye yon lèt konfimasyon dezabònman ba ou. Avi sa yo gen ladan yo eksplikasyon sou restriksyon yo pandan peryòd bloke a ak dat efektif dezabònman an. Ou dwe kontinye itilize plan an jiskaske dezabònman an antre an vigè.
